L’efficacité est la production d’un effet recherché. En médecine et en psychothérapie, l’efficacité est le traitement des maladies que ce soit ses causes ou ses symptômes.
Comment peut on savoir qu’un traitement est efficace ?
La connaissance de l’efficacité d’un traitement provient des preuves factuelles des ses effets. Celle-ci concerne ce qu’on appelle maintenant la médecine fondée sur des faits. La médecine fondée sur les faits se définit comme « l’utilisation rigoureuse et judicieuse des meilleures données disponibles lors de prise de décisions concernant les soins à prodiguer à des patients individuels ». On utilise plus couramment le terme anglais Evidence-Based Medicine (EBM), et parfois les termes médecine fondée sur des preuves ou médecine factuelle. Ces preuves proviennent d’études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés en double aveugle, des méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites.
Les données de la recherche apportent des preuves scientifiques (donc datées) en considérant les résultats statistiques des essais cliniques. L’outil de production de cette connaissance qui a la faveur des chercheurs est l’essai clinique randomisé (ECR).
Gradation des recommandations
| Échelle | Définition |
|---|---|
| A | Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé |
| B | Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire |
| C | Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation |
Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations
- a =Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture
- b =Données présentées dans un congrès scientifique avec comité de sélection, et disponible sous forme de résumé.
| Niveau de preuve selon le type de données |
| Échelle | Définition |
| I a, b | Au moins 1 essai clinique randomisé – méta-analyses d’essais randomisés. |
| II a, b | Essais cliniques non randomisés – Cohortes ou études cas-contrôle – Méta-analyse de cohortes ou études cas-contrôle |
| III | Analyse d’experts sur la base d’autres données disponibles. |
| Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature | Grade des recommandations |
| Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs randomisés de forte puissance (effectifs suffisants) – Méta-analysed’essais comparatifs randomisés – Analyse de décision basée sur des études bien menées. | Preuve scientifique établie A (Prouvé) |
| Niveau 2 (NP2) Essais comparatifs randomisés de faible puissance (effectifs insuffisants) – Études comparatives non randomisées bien menées – Etudes de cohortes. | Présomption scientifique B (Probable) |
| Niveau 3 (NP3) Études de cas témoins. | Faible niveau de preuve C (Accepté) |
| Niveau 4 (NP4) Études comparatives comportant des biais importants – Études rétrospectives – Séries de cas | Faible niveau de preuve C (Accepté) |
| En l’absence d’études | les recommandations sont fondées sur un accord professionnel |
Contre telle psychopathologie, quelles sont les psychothérapies les plus efficaces ?
L’ouvrage d’expertise collective « Psychothérapie, trois approches évaluées« Éditions INSERM, 568 pages, Février 2004 tente de répondre à cette question. Publiée en janvier 2004, cette expertise de l’INSERM, fondée sur l’analyse d’un millier d’articles scientifiques internationaux, confirme l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales (les TCC) qui obtiennent des taux de réussite de l’ordre de 80% à 90%.
Les trois approches validées sont les suivantes :
– la psychothérapie psychodynamique (psychanalytique),
– la psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC)
– la psychothérapie familiale et de couple.
Ces psychothérapies ont en commun : l’ancienneté et la solidité de leur conceptualisation théorique ; l’existence de formations spécifiques à leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation répandue dans le domaine du soin.
Le rapport classe les TCC en tête devant les thérapies systémiques, la psychanalyse étant classée en dernier : pour le traitement de l’anxiété, des attaques de panique, des obsessions, de la dépression et de troubles plus graves comme la schizophrénie.
Résultats des évaluations comparatives des différentes approches (TP, TCC, TF)
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Troubles anxieux | ||
| Trouble anxieux généralisé | TP/TCC : 1 méta-analyse, 3 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC |
| TCC/TS : 1 méta-analyse, 4 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC | |
| Trouble panique | TCC/TS : 3 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC |
| Phobie sociale | TCC/TS : 3 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC |
| Stress post-traumatique | TP/TCC : 1 étude contrôlée | Pas de différence d’efficacité entre ces deux thérapies |
| TCC/TS : 2 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC | |
| Troubles de l’humeur | ||
| Dépression du sujet adulte ou âgé | TP/TCC : 2 méta-analyses, 2 revues, 15 études contrôlées | Résultats des méta-analyses divergents ; pas de différence observée (50 % des études) ou supériorité de la TCC (50 % des études) Résultats des études analysées dans les revues : TCC supérieure dans la majorité (73 %) des études contrôlées |
| TCC/ « autres » : 4 méta-analyses | TCC supérieure aux » autres » thérapies | |
| TCC/TS : 1 méta-analyse ; 4 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC dans la méta-analyse et dans la moitié des études contrôlées | |
| TCC/TI : 2 études contrôlées | Pas de différence d’efficacité entre ces deux thérapies | |
| TP/TS : 1 étude contrôlée | Pas de différence d’efficacité entre ces deux thérapies | |
| Dépression majeure de l’adolescent | TCC/TF : 2 études contrôlées | Résultats divergents |
| TCC/TS : 3 études contrôlées | Meilleure efficacité de la TCC | |
| TF/TS : 2 études contrôléesx | Résultats divergents | |
| TCC/IP : 1 étude contrôlée | Pas de différence d’efficacité entre ces deux thérapies | |
| Schizophrénie | ||
| Schizophrénie(période non aiguë) | TP/TCC/TF : 2 méta-analyses | Peu de différences d’efficacité entre TF (psycho-éducation) et TCC ; TCC et TF supérieures à TP |
| TP/TCC : 1 étude contrôlée | Meilleure efficacité de la TCC | |
| TP/TS : 1 étude contrôlée | Thérapie psychodynamique plus bénéfique pour le fonctionnement du moi et la cognition, moins bénéfique pour les rechutes | |
| TF/TS : 1 étude contrôlée | Meilleure efficacité de la thérapie familiale sur l’amélioration des symptômes résiduels | |
| Schizophrénie (période aiguë) | TCC/TSR : 1 étude contrôlée | Meilleure efficacité de la TCC |
| TCC/TS : 1 étude contrôlée | Meilleure efficacité de la TCC | |
| TCC/TS psycho-éducation : 1 étude contrôlée | Différence non significative ; tendance à moins de rechutes avec la TCC |
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Troubles du comportement alimentaire | Boulimie TP/TCC/TF : 1 méta-analyse ; |
1 étude contrôléePas de différence significative entre les thérapies TP/TCC : 3 études contrôléesPeu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents TP/TF/TS : 2 études contrôléesPeu de différence entre ces thérapies TCC/MET : 2 études contrôléesPas de différence entre ces thérapies ou résultats divergents TCC/TI : 2 études contrôléesPeu de différence entre ces thérapies ou résultats divergentsAnorexieTP/TCC : 2 études contrôléesPeu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents TP/TF/TS : 1 étude contrôléePeu de différence entre ces thérapiesou résultats divergents mais meilleure efficacité de la thérapie familiale pour l’anorexie récente
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TS : thérapie de soutien ; TI : thérapie interpersonnelle ; TF : thérapie familiale ; TSR : thérapie standard de récréation ; » autres » : TP, TS, TI analysées dans une seule catégorie ; MET : thérapie de motivation
Niveaux de preuve chez l’adulte démontrant une efficacité supérieure établie par des études comparatives entre les trois approches étudiées
Efficacité supérieure prouvée
| Trouble anxieux généralisé | TCC versus thérapie psychodynamique |
| Dépression majeure | TCC versus thérapie psychodynamique Présomption d’efficacité supérieure |
| Schizophrénie | Thérapie familiale psycho-éducative versus thérapie psychodynamique |
| TCC versus thérapie psychodynamique |
Niveaux de preuve chez l’adulte démontrant une efficacité supérieure d’une thérapie en comparaison avec une thérapie de soutien
Efficacité supérieure prouvée
| Trouble anxieux généralisé | TCC |
| Trouble panique | TCC |
| Phobie sociale | TCC |
| Stress post-traumatique | TCC |
| Dépression majeure | TCC |
Présomption d’efficacité supérieure
| Schizophrénie | Thérapie familiale psycho-éducative |
TCC
Quels sont les éléments d’évaluation permettant d’apprécier quelle thérapie convient à quel trouble ?
Pour chacun des trois types d’approche retenus dans cette expertise – thérapie psychodynamique (psychanalytique), TCC et thérapie familiale –, un bilan des études portant sur l’évaluation de leur efficacité en comparaison à un groupe contrôle a été réalisé. De plus, les résultats des études comparant l’efficacité de ces thérapies ont été rapportés. L’ensemble de ces analyses permet dans une dernière étape de présenter pour chacun des troubles, les thérapies susceptibles d’apporter aux patients un bénéfice dans le cadre du soin.
Les données de la littérature concernant les sujets atteints de schizophrénie en phase aiguë ou hospitalisés ont établi l’efficacité des thérapies familiales associées aux antipsychotiques sur le taux de rechute à 2 ans (1 métaanalyse), une présomption d’efficacité à court terme des thérapies cognitives associées aux antipsychotiques (1 méta-analyse), et l’inefficacité des thérapies psychodynamiques seules ou associées au traitement médicamenteux (1 méta-analyse de bonne qualité mais n’ayant pu utiliser que les données de 3 études anciennes, en l’absence d’autres données publiées exploitables).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Schizophrénie | 3 méta-analyses TCC | Efficacité modérée des TCC sur le taux de rechute à 2 ans chez les sujets schizophrènes en phase aiguë ou hospitalisés, en association aux antipsychotiques Efficacité des TCC chez les patients stabilisés suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques |
| 1 méta-analyse TCC |
et TF(PE)
1 méta-analyse PE
3 méta-analyses TF
(dont 2 avec PE)Efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à 2 ans chez les sujets schizophrènes en phase aiguë ou hospitalisés, en association aux antipsychotiques Efficacité de l’approche psycho-éducative (familiale ou centrée sur le patient) chez les patients stabilisés suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques 1 méta-analyse TP
1 revue systématique TPPas d’efficacité démontrée pour les TP sur l’évolution clinique des sujets schizophrènes
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TF : thérapie familiale ; PE : approche psycho-éducative ; TP : thérapie Psychodynamique
Concernant les patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire, 3 méta-analyses établissent l’efficacité de l’approche cognitivo-comportementale, en association avec un traitement médicamenteux, sur l’acquisition d’habiletés sociales ou l’amélioration de la gestion des émotions, avec un suivi moyen de 5 mois. L’approche psycho-éducative, associée au traitement médicamenteux, a également fait la preuve de son efficacité sur le taux de rechute à 1 et 2 ans, lorsque l’approche est familiale (2 méta-analyses), et sur le taux de rechute à 18 mois lorsqu’elle est centrée sur le patient (1 métaanalyse).
L’efficacité de l’approche psychodynamique (1 méta-analyse et 1 revue) n’a pas été établie, même lorsqu’elle est associée aux antipsychotiques, sur l’évolution clinique des sujets. Les comparaisons directes entre les diverses approches psychothérapeutiques, quant à elles, ont permis d’établir la supériorité en termes d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales et de l’approche psycho-éducative.
En ce qui concerne les troubles de l’humeur, les données disponibles sur le trouble bipolaire ne concernent que l’approche psycho-éducative et montrent son efficacité, associée au traitement médicamenteux, sur le fonctionnement global et la compliance au traitement lorsque la psychothérapie est familiale (conjugale) (1 étude contrôlée) et sur le délai de survenue des rechutes maniaques (mais non dépressives) à 18 mois quand elle ne s’adresse qu’aux patients (1 étude contrôlée). Aucune comparaison entre les psychothérapies destinées au traitement du trouble bipolairea fortiori n’a été réalisée.
Pour les troubles dépressifs chez des patients hospitalisés et en association aux antidépresseurs, il a été établi que les thérapies cognitivo-comportementales ont un effet sur la symptomatologie dépressive (1 méta-analyse). La psychoéducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients (1 étude contrôlée) et les thérapies psychodynamiques un effet sur l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation des patients (1 étude contrôlée). Le niveau de preuve d’efficacité dans cette indication est supérieur pour les TCC, et les études contrôlées comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde.
Pour des troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère, traités en ambulatoire, les thérapies cognitives ont fait la preuve de leur supériorité sur les traitements antidépresseurs en termes d’efficacité (2 méta-analyses). Les thérapies interpersonnelles ont une efficacité comparable à celle des thérapies cognitives (1 méta-analyse). Concernant les thérapies psychodynamiques, les données sont éparses. Elles n’ont pas, contrairement aux thérapies interpersonnelles, montré une efficacité comparable à celles des TCC (1 méta-analyse). Les thérapies de couple seraient également efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique (1 étude contrôlée).
C’est dans les troubles anxieux que les thérapies cognitivo-comportementales ont, de loin, été les plus étudiées. Leur efficacité est la mieux établie dans le trouble panique, qu’elles soient associées ou non aux antidépresseurs (2 méta-analyses), dans le trouble anxieux généralisé, associées ou non aux traitements médicamenteux (1 méta-analyse), dans l’état de stress posttraumatique (2 méta-analyses, dont 1 concernant l’EMDR), dans les troubles obsessionnels compulsifs (3 méta-analyses), dans les phobies sociales (3 méta-analyses) et dans diverses phobies spécifiques (6 études contrôlées).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Troubles de l’humeur | ||
| Trouble bipolaire | 2 études contrôlées PE (dont une en TF) | Efficacité de l’approche psycho-éducative familiale ou individuelle, en association au traitement médicamenteux |
| Troubles dépressifs chez des patients hospitalisés | 1 méta-analyse TCC | Efficacité des TCC sur les symptômes dépressifs |
| 1 étude contrôlée PE(TF) | Efficacité de la psycho-éducation familiale à court terme sur le fonctionnement global, en association au traitement médicamenteux | |
| 1 étude contrôlée TP | Efficacité des TP sur l’adaptation sociale et la durée d’hospitalisation, en association au traitement médicamenteux |
| Troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère | 2 méta-analyses TCC 1 méta-analyse TCC et TI |
Efficacité des TCC et des TI |
| 1 méta-analyse TCC et TV | Efficacité des thérapies verbales, donc possiblement des TP | |
| 1 méta-analyse TCC et TP chez le sujet âgé | Efficacité des TCC chez le sujet âgé déprimé | |
| Troubles dépressifs majeurs | 1 étude contrôlée TF (de couple) | Efficacité des TF (de couple) chez les sujets vivant avec un partenaire critique |
PE : approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale ; TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TI : thérapie interpersonnelle ; TV : thérapie verbale
Les thérapies psychodynamiques brèves employées en association au traitement antidépresseur sont efficaces, avec un moindre niveau de preuves que les TCC, dans la prévention des rechutes du trouble panique, à 9 mois de l’arrêt du traitement antidépresseur (1 étude contrôlée). Elles ont également
une présomption d’efficacité dans l’état de stress post-traumatique (1 étude contrôlée). Elles n’ont pas à ce jour été étudiées dans d’autres troubles anxieux. Les comparaisons entre les différentes approches (incluant les métaanalyses comparatives) ont également montré que les TCC sont les thérapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux.
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Troubles anxieux | ||
| Trouble panique | 1 méta-analyse TCC |
1 étude contrôlée TPBEfficacité des TCC dans la prévention des rechutes
Efficacité des TPB dans la prévention des rechutes : Trouble anxieux généralisé1 méta-analyse TCC Efficacité des TCCStress post-traumatique2 méta-analyses TCC , 1 étude contrôlée TP Efficacité des TCC et des TP Trouble obsessionnel compulsif 3 méta-analyses TCC Efficacité des TCCPhobie sociale3 méta-analyses TCC Efficacité des TCCPhobie spécifique 6 études contrôlées TCC Efficacité des TCC
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TPB : thérapie psychodynamique brève ; TP : thérapie psychodynamique
Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité (6 méta-analyses), ainsi que les thérapies interpersonnelles (1 méta-analyse, 1 étude contrôlée).
Dans l’anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait la preuve de leur efficacité, mais seulement chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans d’évolution et jusqu’à 5 ans de suivi (3 études contrôlées, 1 revue systématique non méta-analytique). L’approche cognitivo-comportementale n’a pas montré d’efficacité sur les symptômes (résultats disparates dans 1 revue systématique non méta-analytique et 2 études contrôlées), mais une présomption d’efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes (1 étude contrôlée).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Trouble des comportements alimentaires | ||
| Boulimie | 6 méta-analyses TCC 1 méta-analyse TI |
1 étude contrôlée TI
1 revue systématique PEEfficacité bien établie des TCC et établie de la TI
Efficacité possible de l’approche PE Anorexie mentale 5 études contrôlées TF
1 revue systématique TF(TCC)
1 revue systématique TCCEfficacité établie des TF chez les patients jeunes
Pas d’efficacité démontrée des TCC (sauf sous forme de TF)
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TI : thérapie interpersonnelle ; TP : thérapie psychodynamique ; PE : approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale
Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et les thérapies psychodynamiques (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée), ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi, les thérapies cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et 5 études contrôlées), ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi.
Les thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) et les thérapies cognitivo-comportementales apparaissent efficaces à 7 mois de suivi pour la personnalité antisociale, lorsque les sujets sont également déprimés (1 étude contrôlée), et à 6 mois de suivi dans certains troubles de la personnalité (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée).
Pour les troubles de la personnalité comme pour les troubles des comportements alimentaires, aucune étude contrôlée n’a établi à l’heure actuelle qu’une thérapie était plus efficace qu’une autre.
Dans les troubles liés à l’abus ou à la dépendance à l’alcool, l’efficacité des thérapies familiales (2 méta-analyses, 1 revue systématique et 1 étude systématique) et des thérapies cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée TCC) reste encore de l’ordre de la présomption scientifique. Les thérapies d’inspiration psychanalytique n’ont pas été étudiées dans cette indication.
Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent que les thérapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thérapies cognitivocomportementales pour les troubles liés à l’abus ou à la dépendance à l’alcool (1 étude contrôlée).
Pathologies Études retenues Principaux résultats
| Troubles de la personnalité | 1 méta-analyse TP et TCC |
1 étude contrôlée TP et TCC
5 études contrôlées TCC
2 études contrôlées TPEfficacité des TP et des TCC pour lestroubles de la personnalité (surtout de type borderline et de type antisocial si dépression associée)
Alcoolo-dépendance
2 méta-analyses et 1 revue systématique TF
1 méta-analyse et 1 étude contrôlée TCC
1 étude contrôlée (TM, TCC)
Efficacité des TF dans le maintien de l’abstinence
Efficacité des TCC dans le maintien de l’abstinence
Efficacité comparable des TM et des TCC
TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TF : thérapie familiale ; TM : thérapie motivationnelle ; GA : groupe d’aide
Enfin, dans les études analysées il n’a pas été mis en évidence de substitution ou de déplacement des symptômes à court ou long terme quels que soient la thérapie ou le trouble examinés par cette expertise.
Niveaux de preuve d’efficacité des trois approches psychothérapiques examinées chez l’adulte
Efficacité établie (1) ou présomption d’efficacité (2)
| Schizophrénie (phase aiguë) avec médicaments | Thérapie psycho-éducative familiale sur taux de rechute à 2 ans (1) Approche TCC (2) |
| Schizophrénie (stabilisée suivie en ambulatoire) avec médicaments | Approche psycho-éducative familiale (1) Approche TCC (acquisition d’habiletés sociales, gestion des émotions) (1) |
| Dépression hospitalisée sous antidépresseurs | Approche TCC (1) |
| Trouble bipolaire avec médicaments | Approche psycho-éducative familiale (conjugale) et approche TCC (2) |
| Dépression moyenne | Approche TCC (1) |
| Trouble panique | Approche TCC (1) |
| Approche psychodynamique brève avec antidépresseurs (2) | |
| Stress post-traumatique | Approche TCC (dont EMDR) (1) Approche psychodynamique brève (2) |
| Troubles anxieux (TAG, TOC, phobies) | Approche TCC (1) |
| Boulimie | Approche TCC (1) |
| Anorexie | Thérapies familiales chez les patients jeunes (2) ; approche TCC pour la prévention des rechutes (2) |
| Troubles de la personnalité | Approche psychodynamique (1) Approche TCC (1) |
| Alcoolodépendance | Thérapie familiale et approche TCC dans le maintien de l’abstinence (1) |
TCC : Thérapie cognitivo-comportementale ; EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing
En conclusion,
L’analyse de la littérature réalisée dans le cadre de cette expertise a permis d’établir un bilan des travaux qui se sont intéressés à l’évaluation de la thérapie psychodynamique (psychanalytique), de la thérapie cognitivo-comportementale et de la thérapie familiale et de couple, selon les critères scientifiques actuellement reconnus.
Cette démarche s’inscrit dans un objectif d’aide à la décision en santé publique. Elle s’appuie sur les résultats des études contrôlées réalisées en population clinique et adaptées à cet objectif sans méconnaître les limites méthodologiques d’un tel exercice, abordées au début de l’expertise.
L’amélioration des syndromes cliniques a été retenue comme critère principal pour évaluer l’efficacité des thérapies, d’autres critères comme l’amélioration du fonctionnement de la personne, de sa qualité de vie et de l’adaptation sociale ont également été pris en compte dans certaines des analyses. Le travail de synthèse réalisé par cette expertise permet d’apprécier l’efficacité de chacune des trois approches prise isolément en comparaison avec l’absence de traitement (placebo ou liste d’attente) et selon les troubles envisagés. En fonction des troubles, certaines approches semblent plus efficaces que d’autres (voir tableau ci-dessus).
Les conclusions qui découlent de l’analyse et de la synthèse des études d’évaluation répertoriées dans la littérature, constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d’une thérapie, l’information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientifiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l’offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé.